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职工医疗保险政策解读
发布时间:2017-06-15 10:37:51 作者: 来源:人社局 浏览次数:

一、参保缴费政策

(一)哪些农区居民可参加城镇职工基本医疗保险?

1. 已就业的农区居民可参加城镇职工基本医疗保险,由单位统一办理参保手续。

2.农区中参加养老保险的灵活就业人员可参加城镇职工基本医疗保险

(二)灵活就业人员如何办理职工医保参保登记手续?

在当年度社平工资公布后的每月20日之前,携带养老保险缴费核定单和本人身份证到市、区医疗保险经办机构办理参保登记手续。

    (三)灵活就业人员参加城镇职工医保的缴费标准是如何规定的?

灵活就业人员可根据本市上年度职工平均工资的60%80%100%为基数,按照8%的缴费比例缴纳医疗保险费。

(四)灵活就业人员缴费后如何对账、划账?

在社平工资公布后的每月20日之前,携带上一年度的缴费核定单和本人身份证到市、区社保大厅个人核定窗口,由工作人员出具本年度的缴费通知单,到地税窗口缴费,每月末地税提供当月缴费明细清单个人账户人员进行对账、划账或由个人携带缴费通知单及地税缴费发票到个人账户窗口进行对账、划账。

(五)灵活就业参保人员如何进行转移接续?

1、参保人员因流动就业等原因,需将医疗保险关系转移至其他省市的,按以下流程办理医疗保险转移接续:参保人员提供新参保地经办机构填写的《基本医疗保险关系转移接续联系函》,best365体育医保经办机构接收转移接续联系函并提供参保人员的《参保凭证》及《参保人员医疗保险类型变更信息表》,参保人员携带所有材料到新参保地医保经办机构办理转移接续。

2、参保人员需将基本医疗保险从其他省市转入best365体育的,如符合best365体育医保政策,则按以下流程办理医疗保险转移接续:best365体育医保经办机构提供《基本医疗保险关系转移接续联系函》,原参保地经办机构提供参保人员的《参保凭证》及《参保人员医疗保险类型变更信息表》,参保人员携带所有材料到best365体育医保经办机构办理转移接续。

(六)灵活就业人员如何办理医疗保险退休手续?

达到最低缴费年限的灵活就业退休人员,需携带退休审批表、本人身份证、最后一次社会保险缴费通知单及最后一次医疗保险缴费发票复印件办理医保退休手续。缴费年限不足,退休人员按政策补费后,办理医保退休手续。

(七)灵活就业人员办理退休时的最低缴费年限为多少?

医疗保险最低缴费年限:灵活就业人员达到法定退休年龄时,实际缴费年限应不低于15年。

二、特殊病种门诊医疗政策

(一)灵活就业人员可选择的特殊病种门诊医疗包括哪些病种?

20个特殊病种分别为:肺心病;高血压(合并靶器官损害);糖尿病;恶性肿瘤放疗、化疗;慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗;肾移植术后的抗排斥治疗;精神分裂症;抑郁狂躁症;慢性乙型肝炎;肺结核;冠心病及手术后期治疗;系统性红斑狼疮;股骨头坏死;脑梗塞;银屑病;过敏性紫癜;类风湿关节炎;结节病;重度神经性皮炎;肾功能衰竭。

(二)如何办理灵活就业人员特殊病种门诊医疗?报销比例是多少?

    上述病种且病情符合《乌海市基本医疗保险特殊病种门诊医疗准入标准》的,可携带患者身份证、医保卡、加盖医院公章的住院病历、病情诊断证明书、一寸近期彩照2张,到所属区医保局领取《特殊病种门诊审批表》,各区医保局汇总后报市医保局,由市医保局于每季度最后一个月下旬组织专家组审核、体检,通过后即可享受特殊病种门诊医疗待遇。特殊病种患者可在乌海市医疗保险定点医疗机构范围内自行选择一家医院进行门诊治疗,选定的医院一年不变。在政策规定范围内,每一年度(11-12月31)个人承担500元的起付额,500元以上的部分报销85%

三、住院报销政策

(一)职工医保的定点医疗机构有哪些?

乌海市医疗保险定点医疗机构一览表

地点

医院级别

序号

医院名称

市内

三级

2所)

01

乌海市人民医院

02

乌海市蒙中医院

二级甲等

3所)

03

乌海市妇幼保健院

04

海勃湾区中医院

05

乌达中心医院

二级乙、丙等

6所)

06

乌海市樱花医院

07

海勃湾区人民医院

08

乌海市职业病防治医院

09

海南区人民医院

10

华通公乌素医院

11

乌海市精神卫生中心

一级及以下

14所)

12

海勃湾区千里山镇中心卫生院

13

海勃湾区第二人民医院

14

乾源物业医院

15

海勃湾区海北办事处社区卫生服务中心

16

西水医院

17

黄白茨医院

18

乌海市千钢医院

19

乌海市传染病医院

20

乌海同和医院

21

乌海仁康医院

22

乌海现代医院

23

乌海市旭升眼科医院

24

乌海市第一口腔医院

25

海勃湾区中医院二部

 

(二)职工医保住院起付标准和报销比例是多少?

1、市外医院,起付标准1200元,市内三级医院,起付标准800元,市内二级甲等医院起付标准600元,市内二级乙、丙等医院起付标准500元,市内一级及以下医院起付标准400元。一个医保年度内住院两次以上的参保职工,个人自付的起付标准从第二次起降低50%(减半),之后不再减少。

    2、医疗费用中符合报销范围的按以下比例支付: 3万以内在职可报销90%3万以上95%,退休职工在上述标准基础上提高5个百分点。年最高支付限额为18万元。参保人员医疗费超过基本医疗保险封顶线以上的部分由大额医疗保险支付,支付比例为90%,年最高支付限额为10万元。转往市外非定点医疗机构就医,政策范围内的费用需个人先承担10%再进入报销。

(三)参保患者如何办理转院手续?

按照国家和自治区关于逐级转诊转院的有关规定,best365体育职工医保参保患者到异地就医(异地安置人员除外),统一由best365体育唯一的三级医院--市人民医院办理转院证。市精神卫生中心和市传染病医院两家专科医院可向患者出具转往市外更高等级专科医院的转院证。患者持医院出具的转院证到所在市、区医保局办理备案手续,方可到外地就医。

(四)参保患者没有办理转院手续,医疗费还能报销吗?

患者没有办理转院手续,符合异地就医的有关规定也能报销。但是需要由患者自负一定比例后,剩余部分再按规定的比例报销,其中best365体育地区内自负20%,其它地区自负30%

(五)异地就医患者出院后如何报销医疗费?

患者出院后,应尽快到所在市、区医保局申请报销。申报的时限,原则上不得超过次年的131,否则不予报销。报销时需患者提供医疗费收据、费用清单、诊断书、病例复印件、身份证和医保卡复印件。

(六)住院前多久的门诊票可以报销?

凡是符合异地就医政策的住院医疗费用,住院前1个月内的门诊票可随住院费用一起报销。门诊发票与住院发票必须是同一所医院,门诊票需加盖医院公章,且必须有费用明细或机打明细小票。

(七)灵活就业人员异地安置如何办理?

参加best365体育职工基本医疗保险异地居住一年以上的灵活就业人员,方可申请办理。具体流程为:到所在市、区医保局领取《best365体育乌海市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表》,按填表说明填写,并将所需材料报送至市、区医保局,经审核备案后于次年11日起生效。

(八)灵活就业人员如何享受生育保险待遇?

参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员,可享受1500元生育津贴。

四、大额医疗互助保险政策

(一)灵活就业人员是否需要参加大额医疗互助保险?

所有参加乌海市城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员(包括退休人员),都必须参加大额医疗互助保险,并按规定缴纳大额医疗互助保险费。

(二)大额医疗互助保险缴费标准是多少?

每人每年100元(退休人员70元),由个人全额缴纳。

(三)大额医疗互助保险报销比例是多少?

在政策范围内的医疗费用,职工大额互助保险报销90%。在一个医保年度内,大额医疗互助保险最高支付限额为10万元。

五、大病保险政策

(一)灵活就业人员是否需要参加大病保险?

所有参加乌海市城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员,同时参加大病保险。

(二)大病保险缴费标准是多少?

大病保险缴费标准每人每年50元,其中:大额医疗互助保险基金划出30元,个人账户划出20元。

(三)大病保险的报销比例是多少?

年度发生的医疗费用经基本医疗保险报销后,个人负担超过7000元以上的费用,发生的医疗费用1万元以下(含1万元)报销75%1万元以上至3万元(含3万元)报销80%3万元以上至5万元(含5万元)报销85%5万元以上报销90%,不设封顶线。

六、个人账户政策

(一)灵活就业人员个人账户划入比例是多少?

45(不含45)以下的,按本人缴费基数的2.5%划入;

45岁以上(含45岁)的,按本人缴费基数的3%划入;

退休人员按本人退休费总额的3.2%划入。

(二)个人账户的本金和利息归谁所有?

个人账户的本金和利息归职工个人所有,可以结转使用和依法继承。

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